目前分類:醫學新知 (5)

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1.針對症狀、不完全依據疾病的診斷
2.參考過去確實有效的藥物
3.考慮個別病人副作用的接受程度
4.用藥盡量單純
5.在上述原則下,盡量選擇便宜、有較多使用者、療效報告較肯定的藥物
6.治療效果需在足夠劑量之下、至少1-2星期之後才能顯現
7.若治療反應不佳,在換藥前需考慮:藥物劑量是否足夠、用藥時間是否足夠、病人是否確實服藥、症狀判斷是否受副作用干擾等

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  名詞解釋:

l                癮(addiction):指因心理上的強烈慾望,造成反覆使用的不良行為模式。目前已不用此名詞。

l                依賴(dependence):強迫性使用成癮物質、難以克制及停止、減少使用會產生戒斷反應、或出現對物質的耐受性,即使個人認知到不恰當、或已經造成個人身體及功能角色的嚴重影響。

l                濫用(abuse):已造成身體、社會、法律或主要角色功能中任一項的損害,卻仍持續使用物質,但未達到依賴的程度。

l                耐受性(tolerance):重複使用一種物質後,產生的效果遞減的現象;或是要增加劑量才能達到同樣效果。

l               戒斷症狀(withdrawal symptoms):因減少或停止使用一種物質,所產生的特定的身體反應。

l               完全戒除(abstinence):一年以上未再使用。                                                                      

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1.         正常睡眠與睡眠疾患
    1. 一般人平均睡眠6-10小時,且其開始與結束係依循個人生理時鐘週期。
    2. 睡眠中依腦波、肌電圖與眼睛動作的變化又分為五種不同的階段,由淺入深(stage I、II、III、IV)、再到動眼期(REM、作夢),每次睡眠約有5-7次循環。
    3. 睡眠的作用,在於重整生理的節奏、傷害的修復、代謝廢物的排除、體溫的調節、記憶的形成與鞏固等。
    4. 睡眠疾患包括睡眠異常(失眠症、嗜睡症、睡眠週期障礙、昏睡症、睡眠呼吸停止症後群等)及類睡症(夢遊、睡眠驚恐、夢魘等)二類。
2.         失眠與睡眠衛生
    1. 失眠是指進入、維持睡眠困難、或主觀感受睡眠品質不佳、或睡眠無法消除疲勞之情形。
    2. 失眠的原因
      • 原發性:非因其他的身心疾病或是物質使用導致者。常見在好煩惱、求完美者、工作生活變動、居住環境不同、健康狀況改變時。
      • 次發性:因為其他的身心疾病或是物質使用而導致。如焦慮症、憂鬱症、精神分裂症、躁症、心臟或呼吸疾病、癌症疼痛、茶葉、咖啡、安非他命使用等。
也就是說:有失眠的問題時,需先考慮是否是其他疾病的其中一個症狀,有必要先治療其根本的問題,而非所有的失眠都只以安眠藥來治療。
3.        睡眠衛生是治療失眠症的必要條件。光靠藥物其效果會打折扣,且容易變成依賴性。具體內容應注意:
    •  安寧舒適的環境,包括亮度、噪音、溫度、溼度等條件。
    • 身心的平衡狀態,避免帶著情緒上床。
    • 適度運動及飲食,依個別差異有所不同。
    • 準時就寢。
    • 不在床上從事進食、看電視、講電話等行為。
    • 適度的自我催眠及放鬆技巧。
    • 睡不著就起來、離開床鋪,想睡時再去躺。
    • 不管睡的好不好,都準時起床。
    • 避免日間睡眠過多或是補充睡眠。
    • 避免情緒刺激或使用興奮性物質。

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1.               老人和老化現象
l            老人的定義:65-74歲為young old、74-84歲為old old、85歲以上為oldest old。
l            老化的表現:皮膚變薄鬆弛、色素沉澱、毛髮疏鬆灰白;骨質流失、軟骨變薄、關節變形;心臟輸出降低、心跳反射遲鈍;氧氣吸入下降、排氣量減少;牙齒脫落、消化機能退化;腎臟功能下降、排尿日夜規律性消失;視覺聽覺退化、記憶力變差、神經細胞數目及活力下降;賀爾蒙變化大(尤其女性)、免疫能力下降等。
l            老化現象的原因目前仍不明。有人認為是長期接受環境中有害物質的影響,導致細胞死亡速度高於更新速度所致;也有人認為基因中原本就有此「自殺機制」,讓生命可以自然淘汰。
l            台灣自1993年起邁入「高齡化社會」,意即老年人口超過總人口數7%;預估至2031年此比率將達20%。
l            美國於1989年成立老年精神醫學次專科;台灣則於2005年3月成立台灣老年精神醫學會。
l            老年病患需特別注意的問題:
¨           症狀常模糊且不典型。
¨           多合併身心症狀。
¨           常同時服用多種藥物,其交互作用與副作用多。
¨           多社經壓力及支持系統問題。
¨           6 I’s:動作失常Immobility、失禁Incontinence、步態不穩Instability、失能Inability、失常Insanity、醫源性疾患Iatrogenic disorder。
 
2.               老人常見精神科問題
l            失智症(Dementia)
¨           主要症狀為記憶力及認知功能的障礙。
¨           約一半以上患者會合併行為及精神症狀,如人格改變、情緒不穩、怪異退化行為、幻覺、妄想、睡眠混亂等。
¨           約10%患者可以找到「可以治療」的病因;其他病因中以阿茲海默症及血管性失智症佔絕大多數。
¨           退化性失智症,在中度障礙以下者可以藥物減緩退化速度;其他行為及精神症狀亦可以適當藥物改善之。
l            譫妄(Delirium)
¨           須與失智症做鑑別診斷,以意識混亂、定向感不清為主要症狀。
¨           找出致病原因加以治療即可改善;但未恢復前仍需給予支持性治療。
¨           保護性環境的安排,以減少意外發生。
l            憂鬱症(Depression)
¨           也須與失智症做鑑別診斷(pseudo-dementia),通常其惡化較快、認知障礙起伏、患者實際狀況比其主觀感受好、對抗憂鬱劑有反應等。
¨           某些患者會以非典型症狀表現,如易怒、記憶差、慢性疼痛、慮病、身體抱怨多等。
¨           罹病率及自殺率隨年紀增加而增加。
¨           病情容易慢性化,對藥物治療的反應似乎也較差。
l            焦慮症及睡眠疾患
¨           老年發病者常和身體問題及生活事件相關。
¨           需小心排除因身體問題或其他科藥物引起症狀之可能性。
¨           給予老人鎮靜安眠藥需更小心,以免記憶障礙、跌倒及影響呼吸等副作用造成更大傷害。
l            物質濫用
¨           老人因易罹患慢性疾病、慢性疼痛、情緒困擾及失眠等問題,都是容易導致物質濫用之危險因素。
¨           老人物質濫用經常被忽略,而被當成其他身體問題來處理,故不明原因的跌倒或意識混亂應排除此可能性。
¨           鎮靜安眠藥、酒精、止痛藥、感冒藥等為常見濫用物質。
l            家庭暴力和遺棄
¨           老人常是家庭中的弱勢人口,受虐後礙於家族顏面多不願求助。
¨           暴力的型式可能是身體的、性的或心理的施虐、經濟或營養不足、忽略其照顧需求或求醫需要等。
¨           在美國1990年的調查資料發現:有1/4老人無親屬、1/3老人獨居、1/2居住環境惡劣;另精神科病床也有1/2為老人佔用。
¨           受虐及遭遺棄老人的現象,會是越來越嚴重的社會問題。
l            臨終照顧
¨           基於人性尊嚴、體認醫學有其極限、死亡為人生之必然現象,協助臨終老人走完最後一段旅程。
¨           以非侵入性、少不適感之治療為主,目標在於讓患者盡可能舒適、安眠、無痛、可以活動。
l            精神分裂症
o           極少於老年期才第一次發病。45歲以上發病者稱為晚發型精神分裂症,女性較多,且以妄想症狀為主要表現。
o           年輕時發病的病人,於老年後有20%的人其症狀不再活躍,但負向症狀及功能的退化仍會使其無法自我照顧。
l            妄想症
o           多在40歲以後發生,也可能於老年期發病。
o           可能和遭遇社會心理重大壓力、身體疾病(尤其是聾或盲)有關。
o           paraphrenia特別是指60歲以上發病、以被害妄想為主要症狀之情形。
l            雙極性疾患
¨           亦極少於老年期首次發病。果真如此需特別注意可能是器質性的問題。年輕時發病的病人,於老年期仍有同樣高的復發的可能性。

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一、    精神復健的理念
1.      精神疾病是一種會引起「缺陷」、「障礙」的疾病,很難完全復原,所以如何可以彌補其不足、或使其已減退的功能盡可能維持,就是精神病患復健的目的
2.      對病人而言,藥物、復健、心理支持都很重要,不可偏廢
3.      復健是永遠的,一但中斷便會再回到原先的狀況
4.      復健是漸進式的,由最簡單、依賴度最大的活動逐步提升到更困難、更自主的活動
5.      對住院病人而言,急性症狀的控制比復健的考量更為優先;但是就病人長期預後而言,復健安排的好壞常常更為重要,因這代表病人回歸社會的程度
6.      廣義的精神復健,不是只有在OT做的事,只要和病人有互動,其實所有工作人員隨時也都在做某種程度的復健(訓練病人的言語表達、人際互動、思考邏輯、知識運用、情緒控制、行為修正、個人生活處理…)
 
二、精神復健的種類
1.    以地點區分:全日住院、日間住院、庇護性工作場、康復之家、一般工作場所
2.    以理論區分:職能復健、產業復健
3.    以目的區分:社交技巧訓練、壓力處理訓練、疾病適應衛教、生活自理訓練、工作能力訓練…
上述的各種型態,可以有不同的組合,例如:「在全日住院中,進行以壓力處理為主的職能復健--陶土塑造」或「在康復之家中,進行以工作能力訓練為主的產業復健--麵包烘培」等,依據病人的能力及需要來安排
 

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