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一、 定義 :
病人安全係「對於健康照護過程中引起的不良結果或損害所採取的避免、預防與改善措施。這些不良的結果或傷害包含了錯誤、偏差與意外。」
二、 緣起 :
- 哈佛大學學者調查美國紐約州醫療風險時,發現4%住院病人遭受到醫療傷害、其中70%導致暫時性功能障礙、14%病人因而死亡。
- 世界各國調查研究顯示,發生醫療不良事件的比率約在2.9~ 16.6%之間,平均約為10%。
- 美國於1999年調查報告,估計每年死於醫療疏失的人數約有44000~98000人,醫療成本的消耗則難以估計。故美國開始頒布健康照護研究與品質法案,成立病人安全基金會以推動病人安全工作。
- 根據各國研究的結果,推估台灣地區每年因醫療不良事件而死亡的人數約為6,000~20,000之間。此外於2002年發生錯打肌肉鬆弛劑及錯服降血糖藥物及2003年的SARS疫情,引起社會大眾重視,故於2003年衛生署成立病人安全委員會,2004年起推動年度病人安全工作目標、建置台灣病人安全通報系統、及病人安全週活動,並於2005年起實施之新制醫院評鑑中將病人安全相關作業納入評分標準。
- 世界衛生組織WHO於2005年成立病人安全聯盟,呼籲全球致力於病人安全的提升。
三、 病人安全通報系統 :
為提升病人安全、營造安全的就醫文化,並促進醫療機構間經驗分享與共同學習,衛生署於2003年委託醫療策會進行「台灣病人安全通報系統(Taiwan Patient safety Reporting system, TPR)」之評值與規劃,此系統以匿名,自願,保密,不究責,共同學習五大宗旨為出發點。
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